La toma de fármacos que alteran
la hemostasia (anticoagulantes y antiagregantes) es uno de los principales
retos en el manejo de los pacientes ancianos con fractura de cadera. El
Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia) trata cada año unas cuatrocientas
fracturas de cadera; uno de cada tres pacientes afectados toma antiagregantes o
anticoagulantes. Por este motivo, profesionales de servicios que atienden a
estos pacientes han elaborado una guía para su manejo perioperatorio. El
objetivo es alcanzar un equilibrio entre "el riesgo hemorrágico y
trombótico de cara a la cirugía", explica a CF José Antonio Blas, jefe de
Sección del Servicio de Cirugía y Traumatología del citado centro.
La evidencia científica, apunta
Blas, recomienda no demorar la intervención de estos pacientes más allá de las
48 horas tras su admisión en Urgencias. Así, el trabajo ha dividido a los
pacientes según estén en tratamiento con antiagregantes plaquetarios,
dicumarínicos (Sintrom) o nuevos anticoagulantes orales de acción directa
(NACO).
En el tratamiento con
antiagregantes, "a su ingreso en Urgencias, se suspenderá el tratamiento
si se administra en profilaxis primaria y se sustituirá por 100 mg de aspirina
cuando se use en profilaxis secundaria. De este modo será posible la cirugía en
menos de 48 horas con anestesia general". Si hubiera que recurrir a la
anestesia neuroaxial, se recomienda demorar esta técnica anestésica entre dos y
diez días. Sin embargo, no se recomienda modificar la doble antiagregación en
pacientes con stentconvencional implantado hace menos de un mes o
farmacoactivo implantado hace menos de seis.
Con independencia de si se
mantiene o interrumpe el tratamiento antiagregante, se recomienda realizar la
profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular. "Tras la
intervención, mantendremos el tratamiento con aspirina 100 mg y el resto de
antiagregantes se introducirán pasadas 24 horas del final de la cirugía si la
hemostasia es adecuada", expone.
En pacientes con dicumarínicos,
el tratamiento debe suspenderse y pautarse las heparinas de bajo peso
molecular. La vitamina K revierte en la mayoría de los casos la anticoagulación
en las primeras 48 horas del ingreso, lo que permite la cirugía precoz del
paciente. Tras la intervención, el tratamiento con acenocumarol puede
reanudarse a las 24 horas a la dosis habitual "si la hemostasia quirúrgica
es adecuada y el paciente tolera la vía oral", Además, debe mantenerse la
dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular "hasta alcanzar el
INR deseado".
Otra cuestión son los pacientes
con NACO: "Ninguna de las pruebas habituales de laboratorio está diseñada
para valorar el grado de anticoagulación con estos tratamientos". La
recomendación es que se retiren, al menos, el tiempo equivalente a tres vidas
medias antes de la cirugía. Así, con dabigatrán, sería suficiente con
suspenderlo dos días antes; tres en presencia de insuficiencia renal. La
situación sería similar con rivaroxabán y apixabán: se aconseja interrumpir el
tratamiento un día antes, y dos en caso de insuficiencia renal con aclaramiento
de creatinina de entre 30-50 mL/min. Ahora bien, si existe contraindicación de
anestesia general "se tendrá que demorar la cirugía y pautar una terapia
puente durante cinco días con heparinas de bajo peso molecular para una
anestesia neuroaxial".
Blas apunta que ya se están
introduciendo métodos más específicos para valorar el riesgo hemorrágico y
grado de anticoagulación en pacientes con NACO. "Estas pruebas muestran
una buena correlación con los niveles plasmáticos del fármaco, y son útiles
como método cuantitativo". Añade que en su centro está previsto disponer
próximamente de tiempo de trombina (TT), tiempo de trombina diluido (TTd-DTI) y
niveles de Anti-Xa.
En el postoperatorio, de nuevo
hay que reanudar el NACO a su dosis habitual "si la hemostasia es adecuada
y se tolera por vía oral, en función del riesgo hemorrágico del paciente y si
la función renal mantiene los valores previos al ingreso". Así, si el
riesgo hemorrágico se considera alto, sería a partir de las 72 horas de la
cirugía; y de no ser así, a las 48 horas.
Correo Farmaceutico.com. [En línea]. [Consultado junio 03 de
2016]. Disponible en:
http://www.correofarmaceutico.com/2016/05/28/farmacologia/fractura-de-cadera-antiagregantes-y-anticoagulantes-exigen-individualizar
