Gepantes y ditanes aspiran a
unirse al arsenal para el tratamiento agudo de las crisis. Los primeros podrían
además ser útiles en la prevención, mientras que los biológicos anti-CGRP podrían
usarse en el abordaje sintomático.
Dos nuevos grupos de medicamentos
orales tienen visos de unirse en el corto-medio plazo al arsenal de
antimigrañosos para el tratamiento agudo de las crisis. Rimegepant y
ubrogepant, antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP) o gepantes, y lasmiditan, un agonista del receptor de la
serotonina 5-HT1F, han finalizado los ensayos de fase III.
El mecanismo de acción de los
gepantes es muy diferente a los triptanes, ya que “Actúan bloqueando o
antagonizando el receptor postsináptico de CGRP”. Este péptido, “que se libera
como vasodilatador y proinflamatorio, tiene gran importancia en la génesis y
mantenimiento de las crisis” (Díaz, S. 2015).
Los gepantes no tienen un efecto
vasoconstrictor. Se ha investigado con seis de ellos y todos han demostrado
eficacia en la fase aguda, pero su asociación con problemas de toxicidad
hepática llevó a paralizar el desarrollo de dos de ellos.
La revisión apunta que parece que
en realidad esta toxicidad tuvo que ver con los metabolitos de los fármacos y
no con su mecanismo de acción sobre el CGRP. Sin embargo, “queda la duda
razonable de qué puede ocurrir con un teórico abuso de gepantes”, observa Sonia
Santos, coordinadora del Grupo de Cefaleas de la Sociedad Española de
Neurología (SEN).
El artículo de Neurology expone
que los dos gepantes más avanzados en el desarrollo clínico, los citados rimegepant
y ubrogepant, han demostrado eficacia en parámetros primarios como estar libre
de dolor durante dos horas y frente a la fotofobia en un grado similar a los
triptanes. Sin embargo, el porcentaje de pacientes beneficiados se reduce al
20%, mientras que con triptanes y ditanes asciende a un 33%.
Un punto fuerte es su perfil de
tolerabilidad. Se asocian en un porcentaje poco mayor que el placebo con
náuseas y somnolencia, pero hasta la fecha no se han cumplido los peores
temores de que pudieran incrementar la morbilidad cardio y cerebrovascular o
las enzimas hepáticas.
Por otra parte, cabe recordar que
el CGRP es también la diana de los anticuerpos monoclonales que se han
desarrollado para la prevención de la migraña (ver información de salida). En
este sentido, una hipótesis es que un potencial uso excesivo de gepantes en
pacientes con crisis frecuentes podría, en última instancia, reducir la
aparición de nuevas crisis. De hecho, la portavoz de la SEN añade que el
gepante atogepant ha demostrado ser eficaz en la prevención de la migraña
episódica, y anuncia que está a punto de comenzar un estudio de fase III en la
prevención de la migraña crónica.
La otra nueva alternativa a
triptanes y gepantes es lasmiditan, que encabeza el grupo de ditanes, fármacos
no tan distintos a los triptanes, pero con un mecanismo de acción más dirigido
y por tanto un mejor perfil de seguridad. Así, el coordinador de la Unidad de
Cefaleas del Hospital Fundación Jiménez Díaz, de Madrid, Jaime Rodríguez Vico,
aclara que, a grandes rasgos, los triptanes actúan como agonistas de los
receptores 5-HT1B, 5-HT1D y 5-HT1F, mientras que los ditanes solo actúan como
agonistas en los 5-HT1F. Al no intervenir sobre el 5-HT1B, “no tienen el efecto
vasoconstrictor de los triptanes y pueden utilizarse con seguridad en pacientes
con enfermedad cerebro y cardiovascular y crisis hipertensivas, en los que los
triptanes están contraindicados”.
Con todo, el especialista asegura
que los triptanes “en general son bien tolerados y eficaces”. El riesgo percibido
“no es real y en parte se deriva de su mal uso y de sus predecesores, los
ergóticos”. Para Rodríguez Vico, el escaso conocimiento que existe sobre estos
fármacos alcanza a los prescriptores, “que en lugar de utilizar medicamentos
específicos como los triptanes, recurren a derivados mórficos, como tramadol o
codeína, que solo sirven para empeorar las migrañas a medio plazo”.
Las guías aconsejan en la terapia
aguda de las crisis leves-moderadas de la migraña los AINE a dosis altas y los
triptanes en las moderadas-severas. En ambos casos se puede recurrir al otro
grupo terapéutico como rescate y en los pacientes con crisis de inicio severo
se pueden indicar ambas terapias de forma concomitante, advierte Díaz Insa.
Santos agrega que la eficacia de
los ergóticos se sitúa a caballo entre AINE y triptanes. “Se consideran
tratamiento no específico, son agonistas no selectivos de los receptores
5HT1B/1D y por ello producen una vasoconstricción no selectiva, más intensa y
duradera que la de los triptanes, con componente sistémico, que limita su uso
de forma generalizada”.
Además, alerta la experta,
“interactúan con otros muchos receptores como los 5HT1A, 5HT2, 5HT5 y 5HT7, lo
que explica sus efectos secundarios”.
El péptido relacionado con el gen
de la calcitonina (CGRP) es también la diana de los anticuerpos monoclonales
antimigrañosos que se han desarrollado contra su ligando y contra su receptor.
Son cuatro y tres de ellos ya tienen el visto bueno de las agencias, erenumab,
fremanezumab y galcanezumab, a los que se espera que se una eptinezumab. “Todos
han demostrado ser eficaces frente a placebo en la prevención de la migraña,
tanto episódica como crónica”, destaca Sonia Santos, de la Sociedad Española de
Neurología.
Estos biológicos exhiben una
buena tolerabilidad y adherencia, al contrario que los fármacos orales
disponibles para la prevención de la migraña, explica Jaime Rodríguez Vico,
coordinador de la Unidad de Cefaleas del Hospital Fundación Jiménez Díaz, de
Madrid.
También eficacia, “demostrada en
ensayos a doble ciego aleatorizados”, y seguridad, “con apenas diferencias con
el placebo”. Dada la rapidez de su efecto, el experto señala que se plantea en
algunos casos utilizarlos como tratamiento sintomático.
Ninguno está todavía disponible
en España mientras que en Estados Unidos ya los han utilizado más 300.000
pacientes, agrega Samuel Díaz Insa, de la Unidad de Cefaleas del hospital
valenciano La Fe. “El uso en fase abierta, como suele ser habitual, ha arrojado
mejores datos todavía que los obtenidos en ensayos clínicos”, afirma.
Naiara Brocal, julio 15, 2019. Dos
nuevos grupos de fármacos orales toman el relevo a los triptanes. Correo
farmacéutico, farmacología. Disponible en:
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