Un exceso de
anticoagulación con fármacos antivitamina K, junto con tratamiento
antiagregante con aspirina o clopidogrel, podría incrementar el riesgo de
demencia en pacientes con fibrilación auricular (FA) que, de por sí, presentan
una mayor vulnerabilidad a sufrir deterioro cognitivo. Así lo sugiere un
estudio presentado el pasado domingo en Chicago (Estados Unidos) con motivo de
las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón (AHA).
La investigación
incluyó a 1.031 pacientes sin historia previa de enfermedad cerebrovascular o
deterioro cognitivo en tratamiento con warfarina y un antiplaquetario a los que
se siguió durante diez años. Tras aislar el efecto de factores de riesgo de
ictus o hemorragia, se vio que la incidencia de demencia entre los pacientes
que presentaban un INR superior a 3 en un 25 por ciento de las determinaciones
era el doble que en aquéllos cuyo INR se situaba por encima de este rango en
menos del 10 por ciento de las veces.
Este incremento del
riesgo fue superior al asociado sólo a warfarina en un estudio anterior,
también del equipo de Jared Bunch, del Instituto del Corazón del Centro Médico
Intermountain (en Utah, Estados Unidos). En este caso se vio que los pacientes
con FA que recibían warfarina presentaban un mayor riesgo de demencia si su
velocidad de coagulación era muy lenta (lo que elevaría el riesgo de sangrado)
o muy rápida (lo que aumentaría el de embolia). Así, tanto las microhemorragias
como las microembolias cerebrales propiciarían el deterioro cognitivo en FA.
Pero, mientras que
la hipótesis de que la repetición de microembolias cerebrales sería el
mecanismo subyacente que explicaría la mayor incidencia de demencia en FA está
más asentada, la de las microhemorragias como consecuencia del tratamiento
sería novedosa, expone Nicasio Pérez Castellano, secretario de la Sección de
Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología, que
advierte de que los resultados deben ser tomados "con cautela" debido
a posibles sesgos.
El paciente con
doble terapia, recuerda Pérez Castellano, presenta una carga de factores de
riesgo y morbilidad importantes, que dificultarían en gran medida determinar
que "la causa de la demencia sea la medicación y no la patología
subyacente". Para el experto, el trabajo "supone una advertencia,
pero, para confirmarse, serán necesarios estudios adicionales".
EL POSIBLE EFECTO
DE LA HTA
Con los datos que
al cierre de esta edición se habían comunicado de este estudio, Miguel
Camafort-Babkowski, especialista de Medicina Interna del Hospital Clínico de
Barcelona, la hipótesis "sería un poco aventurada". Alerta de que la
causa más frecuente de los microsangrados sería la hipertensión arterial, que se
desconoce si se aisló su posible efecto y su nivel de control. También,
asegura, pese a su larga historia en el mercado, "son muy pocos los
trabajos que han valorado la existencia de microsangrados con warfarina".
Sin embargo, María
Sagrario Manzano, secretaria del Grupo de Conducta y Demencias de la Sociedad
Española de Neurología (SEN), y José María Lobos, coordinador del Grupo de
Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria (Semfyc), coinciden en que los resultados entrarían dentro de lo
esperado. "Hay que tener en cuenta que el tratamiento antiagregante
asociado al anticoagulante no es que aumente, sino que multiplica el riesgo de
sangrado", expone Lobos.
En su opinión,
"cabría tener más precaución para evitar la hemorragia, en este caso
intracraneal, y utilizar sólo cuando esté claramente indicada la antiagregación
junto con anticoagulación". Un caso paradigmático, expone, sería el de
los pacientes con fibrilación auricular,
síndrome coronario agudo y stent. Manzano apunta que "es muy frecuente
encontrar a pacientes anticoagulados por indicación neurológica y antiagregados
por cardiológica". En su opinión, habría que mejorar en la instauración de
las medidas de prevención secundaria a través de la colaboración multidisciplinar.
Ligada a la edad
La fibrilación
auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y es un
factor de riesgo de complicaciones cardio y cerebrovasculares y de deterioro
cognitivo. El estudio Prev-Ictus, publicado en 2007 en la Revista Española de
Cardiología, mostró que su prevalencia aumentaba con la edad hasta alcanzar al
16,5 por ciento de la población a partir de los 85 años. El estudio se realizó
a partir de los datos de 7.108 sujetos.
Los nuevos fármacos
serían una alternativa más segura al ‘Sintrom’
Mantener el INR
dentro del rango terapéutico es un objetivo con frecuencia esquivo, reconoce el
investigador Jared Bunch, del Centro Médico Intermountain, en Utah(Estados
Unidos). En España uno de cada tres pacientes anticoagulados no alcanzaría un
control adecuado con dicumarínicos, estima José María Lobos, de la sociedad de
primaria Semfyc.
En estos casos,
Lobos coincide con Bunch en que los nuevos anticoagulantes orales serían una
opción a considerar por "su mecanismo de acción más previsible", y
porque, frente a los antivitamina K, "reducirían el riesgo de hemorragia
intracraneal en más de un 50 por ciento".
REDUCIR
FLUCTUACIONES
Estos fármacos
"serían tan eficaces o más que los anticoagulantes clásicos, y su
seguridad también sería mayor", coincide Nicasio Pérez Castellano, de la
Sociedad Española de Cardiología (SEC). Sin embargo, advierte de que, aunque
"se entiende que sea así", no hay evidencias directas de que su
posible efecto reductor del riesgo de hemorragias se corresponda directamente
con la mayor estabilidad anticoagulante y la reducción o eliminación de las
fluctuaciones.
http://www.correofarmaceutico.com/2014/11/17/farmacologia/anticoagulante-mas-antiagregante-podria-elevar-riesgo-demencia
