La digoxina se asocia a un
incremento del 29 por ciento del riesgo de muerte en pacientes con fibrilación
auricular (FA) y del 21 en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), que son
escenarios de uso común de este fármaco que lleva utilizándose desde hace más
de doscientos años. Los datos proceden de una revisión sistemática y
metaanálisis de 19 estudios con 326.426 pacientes (235.047 con FA y 91.379 con
ICC) publicados la semana pasada en European Heart Journal.
La percepción general de los
expertos españoles consultados por CF es que son resultados que entrarían
dentro de lo esperable y que deben ser, como mínimo, un aviso al prescriptor,
aunque se muestran más o menos críticos con los posibles sesgos del estudio,
como la diversidad de pacientes e indicaciones objeto del trabajo. "Pese a
las limitaciones que puede presentar un metaanálisis, especialmente con un solo
estudio aleatorizado (el ensayo DIG en ICC), la digoxina es un fármaco que se
debería dejar de prescribir y, en aquellos casos excepcionales en que, por
alguna razón, se considere su uso, debería ser como mucho marginal y bajo
estricto control", advierte Ángel Moya, presidente de la Sección de
Electrofisiología y Arritmias de la de la Sociedad Española de Cardiología
(SEC).
ARRITMIAS FRECUENTES
"La digoxina produce un
aumento de la cantidad de calcio dentro de las células del corazón",
expone David García-Dorado, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Valle
de Hebrón, de Barcelona, que señala que "se podría predecir que puede
causar un cierto daño a las células cardiacas". Además, presenta un margen
terapéutico estrecho y un buen número de interacciones medicamentosas. "La
intoxicación digitálica aguda, con riesgo de arritmias, es un fenómeno relativamente
frecuente".
El tratamiento digitálico
está recogido en las guías de cardiología europea y americanas. Sus dos
indicaciones principales son el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
sintomática en pacientes con disfunción ventricular izquierda y el control del
ritmo en FA. Sus recomendaciones de uso, a juicio de los autores, se apoyarían
en una base científica insuficiente.
Con todo, Ricardo Ruiz
Granell, también de la SEC, advierte de que esta asociación observada entre
digoxina e incremento de la mortalidad se relacionaría con el uso crónico.
Además, los expertos alertan de que el perjuicio no sería el mismo en unos
pacientes que en otros, ya que factores como el grado de deterioro estructural
del corazón y de la función renal serían determinantes.
Pero los resultados de la
investigación serían especialmente preocupantes si se tiene en cuenta que,
según los autores, se emplea en 1 de cada 3 pacientes con FA. José María Lobos,
coordinador del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española
de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), coincide con que es la frecuencia
de empleo que apuntan "la mayoría" de los últimos estudios
("mientras que en IC en ritmo sinusal sería bastante infrecuente").
Aunque el resto de expertos coincide en que en España su prescripción sería
menor y cada vez más restringida.
En concreto, Miguel
Camafort, de la Unidad de Fibrilación Auricular del Hospital Clínico de
Barcelona, apunta que debería limitarse a insuficiencia cardiaca aguda, ante la
necesidad de un control rápido de la FA y en pacientes en los que se considera
necesario reducir la frecuencia cardiaca y sufren grandes limitaciones de su
movilidad.
Pero, al mismo tiempo,
García-Dorado puntualiza que también hay que tener en cuenta que habría
"pocos fármacos con una experiencia de uso acumulada tan grande como la
digoxina", que demostraría que "es segura si se prescribe y monitoriza
adecuadamente", por lo que, pese a los datos en contra, tampoco se puede
descartar su utilidad "en casos muy concretos".
Y, sin embargo, al contrario
que otros expertos, García-Dorado entiende que la tendencia al abandono de su
uso en escenarios como la FA no justificaría su investigación en los ensayos
clínicos de los que carece.
Hasta ahora, el único
estudio randomizado con digoxina demostró que los niveles séricos elevados
(iguales o superiores a 1,2 ng/mL) se asociaron con un incremento de la mortalidad,
mientras que las concentraciones bajas se relacionaron con beneficios clínicos.
Lobos entiende que estos niveles deberían situarse entre 0,5 y 1 ng/mL "y
abandonar de una vez los que marca el laboratorio de referencia (0.8 a 2 o 2.2
ng/mL) que son claramente excesivos y deberían ser eliminados de los informes
de laboratorio". A su entender, "se usan dosis demasiado altas para
la población de edad avanzada y con disfunción renal". En estos pacientes
frágiles, un comprimido al día de 0,25 mg "produce una toxicidad aguda o
crónica que entraña un riesgo vital", alerta.
Signos y síntomas comunes de
la toxicidad por digoxina:
Digestivos: vómitos, náusea,
anorexia, diarrea.
Neurológicos: fatiga,
cefalea, desorientación, delirio, confusión.
Visual: visión borrosa o
doble, alteración de la percepción del color, halos amarillentos o grisáceos
alrededor de imágenes y luces.
Corazón: arritmias.
http://www.correofarmaceutico.com/2015/05/11/farmacologia/digoxina-elevaria-mortalidad-insuficiencia-fibrilacion-auricular
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