Nuevos Antivirales en el Tratamiento del Virus de la Hepatitis C (VHC)

Los coinfectados por el VIH y el VHC son especialmente difíciles de tratar. Progresan hacia cirrosis más rápidamente y responden peor a las terapias basadas en interferón y ribavirina. En este contexto, los nuevos antivirales de acción directa representan el futuro terapéutico, pero antes deben despejarse los obstáculos que limitan su administración.

"De forma similar a lo que supuso la aprobación del primer inhibidor de la proteasa del VIH-1 -saquinavir-, la llegada de los inhibidores de la proteasa NS3/4A del VHC -telaprevir y boceprevir- anuncia una nueva era de tratamientos más efectivos". Es el vaticinio que plasman los investigadores estadounidenses Susanna Naggie, del Instituto Duke de Investigación Clínica, en Durham, y Mark Sulkowski, de la Universidad Johns Hopkins, de Baltimore, en un artículo que se publica en el último número de Gastroenterology.

Actualmente hay más de 50 nuevos agentes terapéuticos frente al virus de la hepatitis C -con siete mecanismos de acción distintos- en investigación. Este despliegue sin precedentes podría desembocar, según los autores, "en una dosificación única diaria, con menores efectos adversos, potencia contra todos los genotipos de VHC y una reducida selección de las cepas resistentes". Esto se podría conseguir mediante la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción o perfiles de resistencia, o bien con un único agente que ejerza una fuerte barrera frente a la resistencia.

Naggie y Sulkowski agregan que lo más importante es que esas combinaciones de antivirales de acción directa podrían erradicar el VHC sin necesidad de usar interferón pegilado. Este hecho es especialmente interesante en los pacientes coinfectados con el VIH. De ahí que los científicos pidan que los ensayos clínicos con este tipo de terapias "se inicien de forma temprana en los pacientes coinfectados, antes de la aprobación definitiva de las combinaciones terapéuticas, de manera que el acceso a estos compuestos de alta eficacia no se limite a aquéllos que sólo están infectados por el VHC".

Vicente Soriano, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III, de Madrid, también ha depositado grandes esperanzas en los antivirales de acción directa. Su equipo ha coordinado un número monográfico sobre VIH y enfermedad hepática que se ha publicado en Seminars in Liver Diseases.

Nuevos retos
Soriano ha confirmado que quienes tratan a los pacientes coinfectados han recibido con gran entusiasmo la aprobación de telaprevir y boceprevir. No obstante, ha puntualizado que también han surgido nuevos inconvenientes como "las potenciales interacciones farmacológicas con los agentes antirretrovirales, una mala adherencia debida a la polimedicación, el riesgo de un incremento de la selección de mutaciones del VHC resistentes a los fármacos y un coste económico que se pueda considerar inasumible en un contexto de recortes".

Los múltiples ensayos clínicos en curso tendrán que responder, tal y como ha señalado Sulkowski en el VIII Seminario Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis, celebrado en Madrid, a las siguientes preguntas: "¿Cuáles son las mejores combinaciones de antivirales de acción directa? ¿En qué poblaciones de pacientes son más efectivas? ¿Cómo se pueden minimizar las resistencias y la toxicidad? ¿Cuáles son los mejores predictores de la respuesta?".

Ya hay pistas sobre algunos de estos aspectos. Respecto a las herramientas para predecir los resultados del tratamiento, Christoph Sarrazin, del Hospital Universitario Goethe, de Fráncfort, ha destacado los polimorfismos en IL28B (en el cromosoma 19), que todavía no pueden utilizarse de forma habitual para adelantar la respuesta, pero "ya existen datos interesantes que indican que podrían usarse en el futuro para individualizar las terapias".

Este investigador ha subrayado que las terapias triples con interferón, ribavirina y telaprevir/boceprevir han alcanzado la categoría de estándar de tratamiento y son altamente eficaces en individuos coinfectados. Sin embargo, complican el manejo porque imponen una alta carga de pastillas, entre otros aspectos.

Otro de los ponentes del seminario, Douglas Dieterich, del Centro Médico Mount Sinai, de Nueva York, ha ofrecido pruebas de que la hepatitis C se puede llegar a curar sin necesidad de usar interferón. Por ejemplo, un estudio reciente logró un 77 por ciento de respuesta virológica sostenida con daclastavir y asunaprevir en pacientes especialmente difíciles de tratar.

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