Tras más de dos años escuchando detalles sobre la tecnología de las vacunas de la covid-19, las aplicaciones médicas del ARN mensajero (ARNm) nos resultan familiares. Estas moléculas transfieren desde el núcleo celular la información genética necesaria para sintetizar las proteínas, pero ¿y si la proteína que se fabrica resulta perjudicial para el organismo? Ahí entraría en juego otro tipo de ARN, el interferente, capaz de degradar moléculas de ARNm, evitando o reduciendo, de forma selectiva, la presencia de proteínas indeseadas.
La tecnología de ARN interferente (ARNi) ha irrumpido en el
campo de la medicina cardiovascular con un tratamiento que ha demostrado
reducir los niveles de colesterol LDL a la mitad con dos pinchazos al año.
Inclisirán es un ARNi sintético de pequeño tamaño (ARNip) que impide la
formación de la proteína PCSK9, clave en el metabolismo del colesterol.
Al reducirse la presencia en sangre de la proteína, aumenta
la síntesis de receptores de LDL responsables de su metabolización hepática.
No obstante, a juicio de los expertos, este tratamiento va
más allá de la innovación terapéutica, al contar con un potencial impacto en
los modelos de prevención cardiovascular, en concreto, de la secundaria. Así lo
plantea José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del
Hospital Universitario de Santiago, para quien inclisirán supone una
oportunidad de “recuperar la continuidad asistencial en la prevención y en las
enfermedades crónicas” lastrada últimamente por las dificultades que la
pandemia ha ocasionado en la medicina y la enfermería de la atención primaria.
En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (con
enfermedad cardiovascular, diabetes con daño en órgano diana e
hipercolesterolemia familiar, entre otras patologías), las guías clínicas de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de
Aterosclerosis (EAS) recomiendan mantener el colesterol LDL-c por debajo de 55
mg/dL. Sin embargo, reconoce González Juanatey “es muy frecuente que no se
alcancen esos objetivos; en un 40-50% de los pacientes de muy alto riesgo
cardiovascular no se logran las cifras deseadas con tratamiento optimizado de
estatinas”.
El tratamiento hipolipemiante de base, coincide Leopoldo
Pérez de Isla, jefe de la Unidad de la Imagen Cardiovascular del Hospital
Clínico San Carlos de Madrid, “es muy seguro y eficaz, pero no siempre alcanza
los objetivos recomendados, y a veces está contraindicado en determinados
pacientes”; no obstante, no se puede renunciar a reducir el colesterol, puesto
que en los pacientes de más riesgo cardiovascular se ha constatado que “la
disminución de c-LDL se asocia a menos infartos, ictus y mortalidad; por ello,
contemplamos el empleo de los anticuerpos frente a PSCK9 (evolocumab y
alirocumab), el ácido bempedoico e inclisiran”.
A diferencia de los inhibidores de PCSK9, detalla González
Juanatey, que bloquean la proteína una vez sintetizada, este ARNip impide que
se fabrique dicha proteína “al silenciar el ARN que codifica su síntesis“. En
los ensayos que han avalado su aprobación por las agencias reguladoras del
medicamento europea (EMA) y estadounidense (FDA) -con las indicaciones de
hipercolesterolemia primaria y dislipemia mixta- se refleja una reducción de
hasta el 52% de los niveles c-LDL a día 510 respecto a los niveles basales.
Una gran ventaja, destaca López de Isla, es su
administración subcutánea en dos inyecciones anuales o más concretamente, en
una inyección inicial seguida de otra a los tres meses, a partir de la cual se
espacian cada semestre.
González Juanatey apunta que “sabemos que la mitad de los
enfermos, al año de tener el infarto no son buenos cumplidores del tratamiento
diario que supone la toma de estatinas. Inclisirán garantizaría con una
inyección cada seis meses la cumplimentación”. Si bien el objetivo en las guías
es mantener el colesterol LDL por debajo de 55 mg/dL, “lo cierto es que cuanto
más bajo esté es mejor. Tras muchos años de experiencia en ensayos clínicos y
en vida real no se ha demostrado ni un solo caso donde una reducción de
colesterol LDL, de cualquier magnitud, se asocie a efecto secundario; por el
contrario, se ha vinculado siempre a beneficio frente a ictus, infarto y
mortalidad”, comenta Pérez de Isla. “No olvidemos que estamos reduciendo solo
el colesterol en sangre, con un efecto dañino, mientras que el colesterol
funcionante en la membrana de las células está preservado”.
Este especialista destaca asimismo la seguridad del nuevo
tratamiento, demostrada en los estudios pivotales con 3.473 pacientes con
enfermedad cardiovascular aterosclerótica o hipercolesterolemia familiar. “La
probabilidad de interacciones y efectos secundarios es mínima”, y apunta que
los descritos con más frecuencia son molestias en el lugar del pinchazo.
Entre los enfermos que pueden beneficiarse de este
tratamiento, González Juanatey enumera a aquellos de muy alto riesgo
cardiovascular, “como los que han tenido un síndrome coronario agudo reciente,
patología isquémica, diabéticos con mucha comorbilidad y pacientes con
hipercolesterolemia familiar que no tienen un buen control del colesterol con
los tratamientos clásicos. Ellos serían la diana para incluir en la
reorganización de la continuidad asistencial, con la AP en el centro,
utilizando inclisirán como una herramienta”. Y es que, recalca González
Juanatey, el tratamiento “debería administrarse en los centros de salud, por
los médicos de la AP: si se queda en los hospitales será una oportunidad
perdida”.
El cardiólogo argumenta que la vacuna se dirige a pacientes
que “no solo necesitan un control del colesterol, sino un seguimiento integral
de su enfermedad, que asegure la cumplimentación terapéutica y favorezca
cambios en el estilo de vida. Eso solo puede hacerlo la medicina de AP”.
Inclisirán, con su pauta de administración semestral, es también una vía “para
dar valor a los profesionales de la atención primaria como el centro del
sistema de salud y una oportunidad para recuperar la continuidad asistencial y
reorganizar la prevención en ese ámbito, que no podemos dejar pasar”.
Sonia Moreno. Madrid. Vie, 06/05/2022 - 09:27
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